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注）任意継続被保険者の方、資格喪失後の継続給付を申請される方の提出先はすべて健康保険組合です。
保険証・適用に関する書式
| 名 称 | 用紙 | 提出先 | こんなときに | ||
|---|---|---|---|---|---|
| t1 | 健康保険限度額適用認定申請書 | - |  | 健康保険組合 | 医療機関での窓口支払いを自己負担限度額までにするとき |
| t2 | 健康保険被保険者証再交付申請書 | - | | 事業所 | 保険証を再発行するとき |
| t3 | 健康保険被扶養者（新規・異動）届（会社が個人番号を記入）（※1） | - | | 事業所 | 新たに扶養家族が増えたり、減ったりしたとき 扶養家族が増える場合のみ個人番号の記入が必要 |
| t4 | 健康保険被扶養者（新規・異動）届（申請者が個人番号を記入）（※2） | - | | 事業所 | 新たに扶養家族が増えたり、減ったりしたとき 扶養家族が増える場合のみ個人番号の記入が必要 |
| t5 | 被扶養者認定に必要な書類 |  | - | - | 家族を扶養に入れたいときに必要な書類（一覧表） |
| t6 | 被扶養者として認定を受けたい人の現況報告書 | - |  | 事業所 | 家族を扶養に入れたいとき |
| t7 | 扶養認定 念書 | - | | 事業所 | 家族を扶養に入れたいとき |
| t8 | 雇用保険失業給付受給についての報告書および誓約書 | - | | 事業所 | 退職した家族を扶養に入れたいとき |
| t9 | 健康保険・厚生年金保険被保険者氏名変更（訂正）届 | - | | 事業所 | 本人の氏名に変更・訂正が生じたとき |
| t10 | 健康保険被扶養者（氏名・生年月日）訂正届 | - | | 事業所 | 家族の氏名・生年月日に訂正が生じたとき |
| t11 | 健康保険被保険者・被扶養者住所管理（新規・変更）届 | - | | 事業所 | 本人・家族の住所が変わったとき |
| t12 | 被保険者証滅失届 | - | | 事業所 | 保険証を紛失したこと等により返却できないとき |
| t13 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | - | | 健康保険組合 | 退職後引き続き健康保険に加入するとき |
| t14 | 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 | - | - | 健康保険組合 | 任意継続被保険者が保険料を銀行振替で納入するとき （事業所担当者より配布） |
| t15 | 任意継続資格喪失申出書 | - | | 健康保険組合 | 任意継続被保険者が就職等により他保険に加入したとき |
| t16 | 介護保険適用除外（該当・不該当）届 | - | | 事業所 | 介護保険の適用を除外するとき |
| t17 | 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | - | | 健康保険組合 | 特定疾病で医療費自己負担の軽減措置を受けるとき |
| t18 | 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 | | - | 事業所 | 標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請 |
| t19 | （被保険者・家族）健康保険標準負担額減額申請書 | | - | 健康保険組合 | 市区町村民税非課税者が医療機関での窓口負担額を自己負担額限度額までにするとき |
- （※1）（株）イトーキ・伊藤喜オールスチール（株）・（株）イトーキ東光製作所・富士リビング工業（株）・（株）イトーキマーケットスペース・イトーキマルイ工業（株）・（株）シマソービ・三幸ファシリティーズ（株）・（株）イトーキマーケティング・（株）イトーキシェアードバリュー・（株）Stellar＆co.
- （※2）（株）イトーキエンジニアリングサービス・Koll Japan（株）・任意継続被保険者
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 用紙 | 提出先 | こんなときに | ||
|---|---|---|---|---|---|
| k1 | （被保険者・被扶養者）療養費支給申請書 | - | | 健康保険組合 | 健康保険証不携帯、コルセット、治療用眼鏡、弾性着衣等治療装具で立て替え払いしたとき 他保険の健康保険証で受診したとき 海外で受診したとき |
| k2 | 領収（診療）明細書 | - | | 健康保険組合 | 健康保険証不携帯、コルセット、治療用眼鏡、弾性着衣等治療装具で立て替え払いしたとき 他保険の健康保険証で受診したとき 海外で受診したとき |
| k3 | 診療内容明細書 | - | | 健康保険組合 | 海外で受診したとき |
| k4 | 療養費支給申請書（あんま） | - | | 健康保険組合 | 医師の同意を受け、あんま、マッサージ師の施術を受けたとき |
| k5 | 療養費支給同意書（あんま） | - | | 健康保険組合 | 医師の同意を受け、あんま、マッサージ師の施術を受けたとき |
| k6 | 療養費支給申請書（はり・きゅう） | - | | 健康保険組合 | 医師の同意を受け、鍼灸師の施術を受けたとき |
| k7 | 療養費支給同意書（はり・きゅう） | - | | 健康保険組合 | 医師の同意を受け、鍼灸師の施術を受けたとき |
| k8 | 往療状況確認表（あんま・はり・きゅう） | - | | 健康保険組合 | 医師の同意を受け、往療の施術を受けたとき |
| k9 | （被保険者・家族）出産育児一時金・付加金請求書 | - | | 健康保険組合 | 被保険者、家族が出産したとき |
| k10 | （被保険者・家族）出産育児一時金支給選択届 | - | | 健康保険組合 | 被保険者、家族が出産したとき（退職後６ヵ月以内） |
| k11 | （被保険者・家族）出産育児一時金・付加金請求書 受取代理申請用 | - | | 健康保険組合 | 被保険者、家族が出産したとき（受取代理制度を利用する場合） |
| k12 | 健康保険出産手当金請求書 | - | | 事業所 | 被保険者が出産で仕事を休むとき |
| k13 | 健康保険傷病手当金請求書 | - | | 事業所 | 被保険者が病気やけがで仕事を休むとき |
| k14 | 傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書 （退職者用） | - | | 健康保険組合 | 退職後、傷病手当金を請求される方は、請求書に毎回添付が必要。 |
| k15 | （被保険者・家族）埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 | - | | 健康保険組合 | 被保険者・被扶養者が死亡したとき |
| k16 | 健康保険（被保険者・家族）移送承認申請（届）書 | - | | 事業所 | 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき（緊急性のある場合） |
| k17 | 健康保険（被保険者・家族）移送費支給申請書 | - | | 健康保険組合 | 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき（緊急性のある場合） |
| k18 | 第三者行為等による負傷届 | - | | 健康保険組合 | 自動車事故等、相手がいるケガのとき |
| k19 | 念書（第三者行為） | - | | 健康保険組合 | 自動車事故等、相手がいるケガのとき |
| k20 | （被保険者・家族）健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 | - | | 事業所 | 市区町村民税非課税者が入院し、食事療養標準負担額の減額を申請するときで、入院日数が90日を超えた場合、または医療機関への減額認定証の提出が遅れた場合 |
任意継続者のインフルエンザ予防接種補助金申請に関する書式 2024年3月8日更新
| 名 称 | 用紙 | 提出先 | こんなときに | ||
|---|---|---|---|---|---|
| h10 | インフルエンザ予防接種補助金申請書 （任意継続被保険者及びその扶養者専用） | - | | 健康保険組合 | 任意継続被保険者及びその扶養者がインフルエンザ予防接種の補助金を受けるとき |
事業主専用の書式
| 名 称 | 用紙 | 提出先 | こんなときに | ||
|---|---|---|---|---|---|
| j1 | 健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届 | - | | 健康保険組合 | 従業員を採用したとき |
| j2 | 健康保険・厚生年金保険被保険者資格喪失届 | - | | 健康保険組合 | 従業員が退職・死亡したとき |
| j3 | 産前産後休業取得者 申出書／変更（終了）届 | - | | 健康保険組合 | 産前産後休業を取得したとき／期間を変更（終了）したとき |
| j4 | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | - | | 健康保険組合 | 産前産後休業終了後、報酬に変動があったとき |
| j5 | 育児休業等取得者 申出書（新規・延長）／終了届 | - | | 健康保険組合 | 育児休業等を取得・延長したとき／終了したとき |
| j6 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | - | | 健康保険組合 | 育児休業等終了後、報酬に変動があったとき |
| j7 | 健康保険・厚生年金保険 被保険者賞与支払届 | - | | 健康保険組合 | 賞与を支給したとき |
| j8 | 健康保険・厚生年金保険 被保険者報酬月額変更届 | - | | 健康保険組合 | 被保険者の報酬が固定的賃金の変動に伴って変わったとき |
| j9 | 健康保険・厚生年金保険 被保険者報酬月額算定基礎届 | - | | 健康保険組合 | 定時決定を行ったとき |