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申請書ダウンロード
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申請書ダウンロード

注)任意継続被保険者の方、資格喪失後の継続給付を申請される方の提出先はすべて健康保険組合です。

保険証・適用に関する書式

名 称用紙提出先こんなときに
t1健康保険限度額適用認定申請書健康保険組合医療機関での窓口支払いを自己負担限度額までにするとき
t2健康保険被保険者証再交付申請書事業所保険証を再発行するとき
t3健康保険被扶養者(新規・異動)届(会社が個人番号を記入)(※1)事業所新たに扶養家族が増えたり、減ったりしたとき
扶養家族が増える場合のみ個人番号の記入が必要
t4健康保険被扶養者(新規・異動)届(申請者が個人番号を記入)(※2)事業所新たに扶養家族が増えたり、減ったりしたとき
扶養家族が増える場合のみ個人番号の記入が必要
t5被扶養者認定に必要な書類-家族を扶養に入れたいときに必要な書類(一覧表)
t6被扶養者として認定を受けたい人の現況報告書事業所 家族を扶養に入れたいとき
t7扶養認定 念書事業所家族を扶養に入れたいとき
t8雇用保険失業給付受給についての報告書および誓約書事業所退職した家族を扶養に入れたいとき
t9健康保険・厚生年金保険被保険者氏名変更(訂正)届事業所本人の氏名に変更・訂正が生じたとき
t10健康保険被扶養者(氏名・生年月日)訂正届事業所家族の氏名・生年月日に訂正が生じたとき
t11健康保険被保険者・被扶養者住所管理(新規・変更)届事業所本人・家族の住所が変わったとき
t12被保険者証滅失届事業所保険証を紛失したこと等により返却できないとき
t13健康保険任意継続被保険者資格取得申請書健康保険組合退職後引き続き健康保険に加入するとき
t14預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書健康保険組合任意継続被保険者が保険料を銀行振替で納入するとき
(事業所担当者より配布)
t15任意継続資格喪失申出書健康保険組合任意継続被保険者が就職等により他保険に加入したとき
t16介護保険適用除外(該当・不該当)届事業所介護保険の適用を除外するとき
t17健康保険特定疾病療養受療証交付申請書健康保険組合特定疾病で医療費自己負担の軽減措置を受けるとき
t18健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書事業所標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請
t19(被保険者・家族)健康保険標準負担額減額申請書健康保険組合市区町村民税非課税者が医療機関での窓口負担額を自己負担額限度額までにするとき
  • (※1)(株)イトーキ・伊藤喜オールスチール(株)・(株)イトーキ東光製作所・富士リビング工業(株)・(株)イトーキマーケットスペース・イトーキマルイ工業(株)・(株)シマソービ・三幸ファシリティーズ(株)・(株)イトーキマーケティング
  • (※2)(株)イトーキエンジニアリングサービス・(株)イトーキ北海道・Koll Japan(株)・(株)イトーキシェアードバリュー・任意継続被保険者

給付・請求に関する書式

名 称用紙提出先こんなときに
k1(被保険者・被扶養者)療養費支給申請書健康保険組合健康保険証不携帯、コルセット、治療用眼鏡、弾性着衣等治療装具で立て替え払いしたとき
他保険の健康保険証で受診したとき
海外で受診したとき
k2領収(診療)明細書健康保険組合健康保険証不携帯、コルセット、治療用眼鏡、弾性着衣等治療装具で立て替え払いしたとき
他保険の健康保険証で受診したとき
海外で受診したとき
k3診療内容明細書健康保険組合海外で受診したとき
k4療養費支給申請書(あんま)健康保険組合医師の同意を受け、あんま、マッサージ師の施術を受けたとき
k5療養費支給同意書(あんま)健康保険組合医師の同意を受け、あんま、マッサージ師の施術を受けたとき
k6療養費支給申請書(はり・きゅう)健康保険組合医師の同意を受け、鍼灸師の施術を受けたとき
k7療養費支給同意書(はり・きゅう)健康保険組合医師の同意を受け、鍼灸師の施術を受けたとき
k8往療状況確認表(あんま・はり・きゅう)健康保険組合医師の同意を受け、往療の施術を受けたとき
k9(被保険者・家族)出産育児一時金・付加金請求書健康保険組合被保険者、家族が出産したとき
k10(被保険者・家族)出産育児一時金支給選択届健康保険組合被保険者、家族が出産したとき(退職後6ヵ月以内)
k11(被保険者・家族)出産育児一時金・付加金請求書 受取代理申請用健康保険組合被保険者、家族が出産したとき(受取代理制度を利用する場合)
k12健康保険出産手当金請求書事業所被保険者が出産で仕事を休むとき
k13健康保険傷病手当金請求書事業所被保険者が病気やけがで仕事を休むとき
k14傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書    (退職者用)健康保険組合退職後、傷病手当金を請求される方は、請求書に毎回添付が必要。
k15(被保険者・家族)埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書健康保険組合被保険者・被扶養者が死亡したとき
k16健康保険(被保険者・家族)移送承認申請(届)書事業所医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき(緊急性のある場合)
k17健康保険(被保険者・家族)移送費支給申請書健康保険組合医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき(緊急性のある場合)
k18第三者行為等による負傷届健康保険組合自動車事故等、相手がいるケガのとき
k19念書(第三者行為)健康保険組合自動車事故等、相手がいるケガのとき
k20(被保険者・家族)健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書事業所市区町村民税非課税者が入院し、食事療養標準負担額の減額を申請するときで、入院日数が90日を超えた場合、または医療機関への減額認定証の提出が遅れた場合

健康診断・インフルエンザに関する書式 *被保険者本人様用の申請書につきましては事業所管理担当者へお問い合わせください。

名 称用紙提出先こんなときに
h1健康診断費用補助金申請書(被扶養配偶者)健康保険組合被扶養配偶者が立て替え払いで生活習慣病・人間ドックを受けたとき
h2脳・肺検診費用補助金申請書(被扶養配偶者)健康保険組合被扶養配偶者が脳、または肺検診を受けたとき
h3乳がん・子宮がん検診費用補助金申請書(被扶養配偶者)健康保険組合被扶養配偶者が乳がん・子宮がん検診を受けたとき
h4ピロリ菌検診費用補助金申請書(被扶養配偶者)健康保険組合被扶養配偶者がピロリ菌検査を受けたとき
h5健康診断費用補助金申請書(任意継続者)健康保険組合任意継続者が立て替え払いで生活習慣病・人間ドックを受けたとき
h6脳・肺検診費用補助金申請書(任意継続者)健康保険組合任意継続者が脳、または肺検診を受けたとき
h7乳がん・子宮がん検診費用補助金申請書(任意継続者)健康保険組合任意継続者が乳がん・子宮がん検診を受けたとき
h8特定健診費用補助金申請書(被扶養配偶者以外)健康保険組合被扶養配偶者以外の被扶養者が立て替え払いで特定健診を受けたとき
h9特定健診質問票健康保険組合特定健診を受けるとき
h10インフルエンザ予防接種補助金申請書
(任意継続被保険者及びその扶養者専用)
健康保険組合任意継続被保険者及びその扶養者がインフルエンザ予防接種の補助金を受けるとき

事業主専用の書式

名 称用紙提出先こんなときに
j1健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届健康保険組合従業員を採用したとき
j2健康保険・厚生年金保険被保険者資格喪失届健康保険組合従業員が退職・死亡したとき
j3産前産後休業取得者 申出書/変更(終了)届健康保険組合産前産後休業を取得したとき/期間を変更(終了)したとき
j4産前産後休業終了時報酬月額変更届健康保険組合産前産後休業終了後、報酬に変動があったとき
j5育児休業等取得者 申出書(新規・延長)/終了届健康保険組合育児休業等を取得・延長したとき/終了したとき
j6育児休業等終了時報酬月額変更届健康保険組合 育児休業等終了後、報酬に変動があったとき
j7健康保険・厚生年金保険 被保険者賞与支払届健康保険組合賞与を支給したとき
j8健康保険・厚生年金保険 被保険者報酬月額変更届健康保険組合被保険者の報酬が固定的賃金の変動に伴って変わったとき
j9健康保険・厚生年金保険 被保険者報酬月額算定基礎届健康保険組合定時決定を行ったとき
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